ΔΗΜΟΣ ΝΕΑΠΟΛΗΣ-ΣΥΚΕΩΝ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΓΕΙΤΟΝΙΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΟΝΟΜΑ: ……………………………………………………………………………………………………………………..

ΕΠΩΝΥΜΟ:…………………………………………………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:…………………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ:………………………………………………………………………………

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………………………………………………………………………………………………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:

ΟΔΟΣ / ΑΡΙΘΜ:………………………………….…………………………………………………………………………..

Τ.Κ. – ΠΟΛΗ: …………………………………………………………………………………………………………………

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (κινητό): ……………………………………………………………………..

Δ/ΝΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟΥ (email): ………………………………………………..

ΘΕΛΩ ΝΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΩ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ: 

Αγγειοπλαστικής ενηλίκων

Ζωγραφικής

Ντεκουπάζ

Κατασκευής παραδοσιακών μουσικών οργάνων

Προετοιμασίας για σχολές θεάτρου/ Θεατρικό Εργαστήρι Ενηλίκων

Πρώτων βοηθειών

Ημερομηνία: ………………………………..

Υπογραφή: